onsdag 27 september 2017

Nationell sjukvårdsförsäkring gör sjukvård lönsamt

När media skriver om problem inom sjukvården påtalas ofta bristen på läkare och sköterskor. Det är en simplistisk bild som behöver ett förtydligande. Det strukturella problemet inom svensk sjukvård är framför allt hög skatt på utbildning och arbete samt en avsaknad av incitament för sjukvården att behandla patienter.

I slutet av 60-talet hade Sverige ca 7000 läkare. Dessa arbetade i stor utsträckning som egna företagare. Statsskatt och marginaleffekter var relativt låga. En god del av läkarna var allmänpraktiserande (1950 var de ca 34% av läkarkåren, 1970 var det 20%) och inte smalt specialiserade, vilket gjorde att befolkningen hade relativt god tillgänglighet till läkare. Många specialister arbetade ofta kvällstid på akutmottagningen då de fick betalt för varje enskild patient, vilket bidrog till läkarnas vilja att arbeta jourtid. Fram till 1970 var alla medborgare försäkrade via försäkringskassan så patienterna betalade läkaren direkt vid besöket och fick sedan ersättning för läkarbesöket via försäkringskassan. Detta garanterade dessutom kompetens då bara kvitto från en specialist var ersättningsberättigat. 

1970 lades förutsättningarna för läkarna om, då de motvilligt tvingades bli anställda istället för egna företagare och lönevilkoren ändrades så man fick en fast månadslön oavsett produktion (dvs antalet patienter man behandlade). Från och med 1970 har också skattetrycket på arbete och utbildning ökat till bland de högsta i världen. Kvalitetskrav om specialistkompetens vid patientbehandling har också försvunnit såsom försäkringskassan tidigare krävde för att få ersättning.

Sverige har idag (2015) drygt 34 000 läkare och över 140 000 sköterskor. I Sverige har vi 3.9 läkare per 1000 invånare att jämföra med OECD snittet på 3.2 samt 11.1 sköterskor per 1000 invånare jämfört med OECD snittet på 8.7. Vi har alltså gott om både läkare och sjuksköterskor, fler än de flesta OECD-länder. Samtidigt ligger Sverige lågt i antal läkarbesök per capita enligt OECD. 

I sammanhanget bör man förtydliga skillnaden mellan sjukvård och sjukdom i ekonomisk mening. Sjukdom är kostsamt. Ett barn som har dåligt behandlad asthma måste i högre grad vara hemma med en förälder som i sin tur inte kan arbeta och betala skatt (barnet missar också skolan vilket är en nog så viktig investering i välfärd). En vuxen som har en underbehandlad depression och är sjukskriven är en förlust i form av både utbetalad sjukersättning och förlorade skatteintäkter. En pensionär som exempelvis behöver vänta på en ny höft för att kunna gå kommer att kosta mer i form av hemhjälp istället för att klara sig själv genom att kunna gå. 
I själva verket är de allra flesta åtgärder vi gör inom sjukvården belagda med god vetenskap och även lönsamma. Med detta följer att om vi producerar för lite sjukvård eller sjukvård av för dålig kvalitet kostar det samhället genom minskade skatteintäkter och/eller ökade offentliga utgifter. Sjukvård är alltså, till skillnad från sjukdom, mycket lönsamt både för den enskilde patienten och för samhället. 

En starkt bidragende orsak till den låga produktiviteten inom svensk sjukvård är förmodligen omläggningen av ersättningsystemet 1970. Det är sedan 1970 i praktiken inte lönsamt för läkare att bedriva sjukvård. Därmed produceras betydligt mindre sjukvård jämfört med de resurser man tillför via skattemedel. Problemet med detta är att patienterna drabbas, både för att de får betala mer skatt samtidigt som de får mindre vård.

Som en följd av nästan obefintliga incitament har vi en rad strukturella problem inom svensk sjukvård. Ett exempel är att endast ca 14% av läkarkåren är allmänläkare. Som specialitet är allmänläkare mycket produktiva då det kan handha en rad olika och vanliga sjukdomar. Många anglosaxiska länder har allmänläkare i storleksordningen 30-40% av läkarkåren. Hade produktiviteten varit nödvändig för sjukvården hade sannolikt en större andel läkare varit allmänpraktiserande. 
Sverige har en stor tyngdpunkt på sjukhusbundna specialiteter vilket medför att, trots att läkarna är många till antalet, endast behandlar en liten del av patienterna utifrån sin specifika kompetens. Dessutom tar de oftast inget primärvårdsansvar dvs de behandlar inte patienterna för andra åkommor som de har utan hänvisar till andra specialistkollegor eller åter till primärvården. Sverige har 44 specialiteter plus ett antal grenspecialiteter samtidigt som exempelvis USA har 25 specialiteter plus grenspecialiteter. Denna utveckling av många specialiteter har till viss del kunnat drivas då produktiviteten inte premierats inom sjukvården. 

Specialisterna försvann från akutmottagningarna en bit in på 70-talet, istället skickar man sedan dess ned de minst erfarna läkarna då incitamentet för både kvalitet och produktivitet försvann. Just omställningen 1970 är antagligen en bidragande faktor till att Sverige ligger efter många andra länder i utvecklandet av specialister i akutsjukvård. I säkerhetsbältets land borde vi ha varit de första som utvecklat denna specialitet. 

Omläggningen 1970 har sannolikt bidragit till en neddragning på stödfunktioner som undersköterskor, vårdbiträden, medicinska sekreterare etc. Frånvaron av dessa gör att läkare och sjuksköterskor i större grad utför arbetsuppgifter som andra personalkategorier kan sköta bättre. Neddragningen ses ofta av landstinget som en "besparing" då landstingen inte är ekonomiskt ansvariga för dålig, fördröjd eller utebliven vård. Istället har man rekryterat fler byråkrater som inte sysslar med patientrelaterad vård. I tillägg har byråkrater en egen karriärväg bland annat inom SKL som mig veterligen inte kvalificerar in i kategorin evidence based medicine

Det andra stora problemet är skatt på arbete och utbildning. Sverige har sedan 1970-talet höga marginalskatter (75%) på akademiker och arbete. Detta betyder att om en läkare, specialistsjuksköterska eller barnmorska skall arbeta övertid två timmar får de behålla en fjärdedel i ekonomisk ersättning av de extra timmarna. Jouravtalet för läkare är förmånligt då man ofta får dubbel ersättning för arbete på helg och natt. Problemet ur samhällsekonomisk synvinkel är att de flesta väljer att ta ut dessa extra inkomster i ledig tid. Arbetar man alltså extra 8 timmar en lördag kan man kompenseras med 2 vardagar ledigt följande vecka. Om man istället tar ut dessa extra inkomster i pengar får man alltså 75% skatt på denna extra inkomst plus att man inte får ledigt de 2 dagarna följande vecka. 

Incitamentet för att arbeta extra en lördag för minimal lön efter skatt (och exempelvis då missa sitt barns fotbollsmatch) blir därmed mycket lågt. Den höga skatten gör också att sjukvården i mindre utsträckning kan locka till sig läkare med högre lön. Sedan 1970 och framåt har istället läkare prioriterat administrationsbördor såsom chefsuppdrag, administration, fackliga uppdrag, samarbetsgrupper etc (denna prioritering är inte alltid självvald utan kan också påtvingas av arbetsgivaren). Dessutom vill många göra eventuella sidouppdrag via sitt företag då detta inte ger lika höga marginaleffekter.  Detta gör att man behöver anställa fler läkare i Sverige för att uppnå samma produktion jämfört med andra länder med lägre marginalskatt. (Fler säger också upp sig och arbetar via bemanningsföretag som hyrläkare, med ännu högre lön och mer flexibel arbetstid). 

Tandläkarna i sverige arbetar idag i stor utsträckning försäkringsbaserat. Det finns naturligtvis relativa nackdelar även med ett prestationbaserat system. Nyligen visade det sig att vissa tandläkare "slarvar" med fakturor vilket också är en förlust för samhället. En försäkringsbaserad sjukvård kräver alltså en kontrollfunktion för att motverka omotiverade kostnadsökningar och överbehandling så att flertalet seriösa aktörer inte slås ut av snedvriden konkurrens. En sådan kontrollfunktion måste förbättras kontinuerligt. 

En annan aspekt är att vi redan idag har för många läkare inom vissa områden. Svenska kirurger bör på sikt minska i antal då de behöver tillräckligt många operationer per läkare för att erbjuda hög kvalitet. Med ett minskat antal kirurgkliniker i Sverige skulle upp till 500 liv räddas per år enligt utredningen "Träning ger färdighet". Denna princip gäller sannolikt för ett flertal specialiteter. Med detta i beaktande är det högst orimligt att bota strukturella problem inom sjukvården med att uttöka antalet läkare och sjuksköterskor i Sverige när många länder klarar sig med färre och dessutom med potentiellt högre kvalitet. Detta inte bara för att mänskligt lidande skall minskas men vårdskador kostar också enligt tidigare resonemang med ökad slutenvårdstid och ökad sjukskrivning. 

Med ovanstående i beaktande tycker jag man skall överväga följande förslag:

- Inför en nationell sjukförsäkring obligatorisk för alla medborgare. Försäkringskassan kan administrera denna. Poängen blir då att kostnaden för ev sjukskrivningar kan istället läggas på snabbare vård och behandling. Försäkringskassan har då incitament att betala för vård utan fördröjning till rätt kvalitet vilket gynnar både patienten och samhället. Privata försäkringsbolag kan också förvalta denna funktion (idag har över 600 000 svenskar privat sjukvårdsförsäkring). Försäkringskassan bör också bygga upp en kontrollverksamhet för att motverka omotiverad vård, både i offentligt och privat verksamhet. 
Med detta följer att man avskaffar landstingen som finansiärer av sjukvård. Landstingen bidrar till en ojämlik sjukvård då olika landsting har olika ekonomiska förutsättningar. Dessutom styrs landstingen i allt för hög grad av lokalpolitiker som inte har kompetens i sjukvårdsfrågor och inte tar medicinskt ansvar för felbeslut. Det övergripande ansvaret för sjukvården flyttas istället till rikspolitiken och det medicinska ansvaret till specialistläkare. Lokalpolitik med dess administration är också mindre kostnadseffektivt jämfört med en central funktion. 

- Ersättning bör utbetalas till PAL (patientansvarig läkare) eller motsvarande specialist/grupp av specialister. Detta stärker den kvalitet som eftersträvas och läkare bör vara de som styr den medicinska verksamheten. Läkarna bör ha patienten som sitt uppdrag och svara mot försäkringskassan eller försäkringsbolaget och inte som nu mot ett lager av olika chefsnivåer. Läkare under utbildning bör finansieras av staten

- Sänk skatterna på arbete även för högskoleutbildade. Det är viktigt för hela samhället att högproduktiva människor som läkare, barnmorskor och sjuksköterskor arbetar så mycket som möjligt (och därmed också genererar hög inkomst) då det genererar mervärde både för patienterna och skattebetalarna. Exempelvis menar många bedömmare att värnskatten inte ger någon nettoinkomst

Sverige behöver inte vara experimentland i detta sammanhang, det finns flera goda exempel att lära av. Holland införde 2006/2007 allmän sjukvårdsförsäkring. Man började med individuell patientersättning redan 2005 och har som enda land sedan dess varit topp 3 varje år i Euro Health Consumer Index. Norska allmänläkare är egna företagare inom fastlegereformen och arbetar prestationsbaserat. Ett annat land som kan tjäna som exempel är Estland.




















söndag 9 april 2017

Lost in translation - en språkkurs i akutsjukvård

I begynnelsen av akutsjukvårdens utveckling i Sverige diskuterades vad vi skulle kalla oss. "Emergency Medicine" ifrån USA förstås av alla men på svenska blir det "akutmedicin". För att inte förknippas med akut internmedicin valdes alltså benämningen "akutsjukvård" för att skilja på kompetens och uppdrag. Akutsjukvård innefattar hela panoramat av akut sjukdom till skillnad från akutmedicin, som har bas inom internmedicin.
Ett annat fenomen är benämningen akutläkare. I media andvänds det som generell term för alla läkare som arbetar i akuta sammanhang eller på akutmottagning. Själva vill vi att det skall stå för en kompetens och/eller funktion. Men även inom vår egen verksamhet används det inte sällan som "läkare på akuten" utan innebörd av kompetens eller uppdrag. När blivande akutläkare läser sin kompetensbeskrivning känner de ofta inte igen sig. Även utomstående specialister har svårt att förstå att ST-läkarna ska bli specialister bara för att man låter dem arbeta på en akutmottagning - med all rätt.

Eusem har skapat ett core curriculum dokument som är speciellt intressant för länder i begynnelsen av att införa akutsjukvård. Där finns bl a ett krav på att utbildningsprogram skall externt valideras enligt gängse nationell standard (core curriculum 4.1.1). Problemet är att Sverige har inte någon extern valideringsprocess där krav implementeras. SPUR finns men är relativt frivilligt och har inga sanktionsmöjligheter.
Exempelvis föreslås det att utbildningssjukhus skall ha minst 30-35 000 patienter per år (core curriculum 4.4) till en akutklinik. Flera ställen i Sverige utbildar på mindre sjukhus än detta, med risk för sämre utbildning som följd. (Antalet patienter säger såklart inte allt, man kan ha många patienter men bara se vuxna och inga barn eller ortopedi etc. Därför måste man ha en spridning på patienttyper och de flesta måste utbilda sig på flera olika akutmottagningar för att utbildas i hela panoramat av akutsjukvård).

Ett annat exempel är handledning, där Eusem menar att man under sin kliniska tjänstgöring alltid skall ha en specialist i akutsjukvård som handledare (alltså varje pass, core curriculum 4.2.2). Detta uppfylls ofta inte i Sverige. Vissa orter låter sina ST-läkare stora delar av tiden arbeta helt utan handledning av akutläkarspecialist eller under handledning av andra klinikers läkare. Denna praxis godkänns inte av Eusem och Socialstyrelsen godkänner inte handledning av andra klinikers läkare. Att alla ST-läkare skulle få handledning under hela sin ST-tjänst är för många främmande. Dock är detta normen i Eusems dokument. För övrigt är ordet på engelska "supervision" som ibland översätts till handledning. Många i Sverige uppfattar dock handledning som ett "handledningssamtal" ett par gånger per år. Supervision är till för att kontinuerligt upprätthålla patientsäkerhet vid utbildning av akutläkare och bör ske vid varje kliniskt pass för alla patienter med akuta åkommor.

En del av den vård vi förväntas leverera vid akuta tillstånd är mindre frekvent i olika grad exempelvis pediatrisk återupplivning. Detta löser man genom att räkna antal pediatriska akuta fall och låter detta influera maximalt antal akutläkare man kan utbilda (core curriculum 4.3.2). Det är alltså inte totala antalet fall/ingrepp som finns på en klinik utan antalet per läkare som är relevant. Alltså finns det inga "sällanhändelser" om man anpassar antalet akutläkare till patientmaterialet. Möjligen har vissa sjukhus i Sverige redan idag för många akutläkare för att det skall vara realistiskt att uppnå vissa mål. (Vissa lärandemål som akut torakotomi eller lateral kantotomi kommer alltid att vara relativa sällanhändelser men detta är inte unikt för vår specialitet och går likväl att utbildas i exempelvis på dockor, simuleringar etc)

När man i Sverige tittar på hur hur lång placering exempelvis man skall ha inom anestesi och intensivvård kan man initialt snegla på internationella program. Amerikanska program kan omfatta som regel 1 månad anestesi och 4 månader av intensivvård. Detta skall dock ställas i relation till faktiska arbetstimmar per månad och hur många procedurer man genomför samt utbildningens kvalitet. Detta motsvarar då närmare dubbla tiden alltså 10 månader och räknar man semester etc så kanske ett år ligger närmare. I tillägg fortsätter amerikanska ST-läkare att praktisera sina kunskaper under ST-utbildningen medan svenska som regel överlåter detta till anestesiologer. Summan av detta är att om svenska akutläkare utbildas enligt internationell norm behövs närmare ett år anestesi och intensivvård. Anestesi och intensivvårdsplacering i England (RCEM Handbook sidan 7) är ett år, för en internationell överblick se IFEM Model Curriculum  sidan 10.

En annan reflektion är att Eusem kräver att studierektorn i akutsjukvård också är specialist inom akutsjukvård (core curriculum 4.2.1). Men hur ska man översätta detta? En studierektor i EU har alltsom oftast mandat att utbilda ST-läkare i ackrediterade program. Studierektorn har krav på sig från utomstående institutioner att leverera utbildning och svarar inte bara mot verksamhetschefen. I vår värld är det snarare verksamhetschefen som indirekt styr grad av utbildning. Studierektorer finns men de har inga mandat att värna olika placeringar eller utbildningsmoment.
Att vi även i Sverige borde kräva att studierektorer är specialister i akutsjukvård förefaller rimligt och i kongruens med Eusems direktiv. Frågan är dock om inte även verksamhetscheferna bör vara specialister inom akutsjukvård, då de i praktiken är ansvariga för utbildningen i högre grad än vad som är normen i Europa.

Slutligen - vad skall vi göra med den kompetens vi mödosamt har förvärvat? I USA har man med viss möda gått från arvet "ER" (emergency room) till "ED" (Emergency Department) (ett kuriosa som belyser detta är att gamla ATLS-böcker skrev ER medan idag skriver man ED). På motsvarande sätt bör vi gå från akutmottagningar till akutkliniker som har definerat uppdrag med tillhörande budget och ansvar. Skall man förvalta kompetensen för specialister inom akutsjukvård behövs dessa övergripande strukturer för hur akutläkare skall utbildas, behålla kompetens och vidareutbilda sig. En anpassning av våra arbetsformer är en förutsättning för att uppnå dessa kompetensmål.

Alltså - för att driva modern akutsjukvård behövs en rad komponenter på plats samtidigt. Eusems core curriculum hjälper oss att lära av de erfarenheter som redan gjorts i andra länder och vi slipper uppfinna hjulet på nytt. Med detta vill jag illustrera att det går utmärkt att utbilda högkvalitativa akutläkare i Sverige bara man håller sig till ett fungerande recept - och översätter det till svenska förutsättningar.











lördag 25 mars 2017

Akutsjukvårdens ansvar

För en tid sedan stötte jag på en av mina kollegor, en ST-läkare i akutsjukvård på min lokala ICA. Hon hade precis varit utplacerad i Sydafrika. Vi pratade om hennes intryck och erfarenheter:
"- Klart att man fick göra mycket och en del patienter var ju mycket mer sjuka än i Sverige, större mängd trauma etc. Men det som var slående var den tillåtande atmosfären, vi fick göra allt vi ville. De andra klinikerna lade sig inte i vårt arbete."

Patientansvaret är inte alltid tydligt inom svensk sjukvård. Patientansvarig läkare (PAL) är för närvarande avskaffat, patienten tillhör (i bästa fall) en klinik. Allas ansvar blir då lätt ingens ansvar.
Ett kollektivt ansvar grundar sig alltid på väl definierat individuellt ansvar. Likt ett hockeylag finns alla funktioner, forward, center, back, målvakt, ledare, materialansvarig etc. Laget blir starkt när alla vet vad de ska göra och blir svagare när allas roller är dåligt definerade och otydliga.

Ansvaret inom akutsjukvården är ofta otydligt. En patient som söker akut tillhör inte någon av sjukvårdens kliniker. De flesta får träffa en sköterska på akutmottagningen som efter en kort undersökning hänvisar patienten en lämplig kliniktillhörighet. Trots detta tillhör inte patienten denna klinik och ingen läkare ansvarar formellt för denna patient. Den läkare som fått sig denna patient tilldelad kan hävda att patientens symtom troligen inte motsvarar läkarens kompetens (utan att ha träffat patienten) och hänvisa patienten tillbaka till sköterskan. Sköterskan blir då tvungen att hitta en annan kliniks läkare och se om denne jourläkare är villig att ta sig an patienten. Inte sällan hittar sköterskan ingen läkare eller klinik som vill ta sig an patienten och det blir ett "svartepetter spel" om vem som ska utvärdera patienten. Detta spel ser jag nästan dagligen på svenska akutmottagningar. När väl någon klinik/läkare undersökt patienten kan de komma fram till att patienten inte har en problematik som passar läkarens kompetens och hänvisa patienten till en ny klinik på sjukhusets akutmottagning. Om den andra klinikens läkare utvärderar patienten och bestämmer sig för att ta sig an patienten så tillhör nu patienten en klinik och är därmed under klinikens ansvar.

I ett större perspektiv syns denna ansvarslöshet på andra sätt. Beslutsfattare beslutar om nedläggning av olika kliniker eller sjukhus. Hur akutsjukvården drabbas är inte alltid utvärderat. Det finns ingen representant för akutsjukvården, patienterna har ingen patientförening, sjukhus har ofta inte akutkliniker eller akutläkare som för patienternas talan. När nedläggningar diskuteras är det ofta för att vinna strukturella vinster inom den planerade, icke akuta sjukvården. Dock drabbas ofta de akuta strukturerna som bieffekt.
Ett exempel på nedläggningshot är sjukstugan i Dorotea. Denna har den lokala befolkningen kämpat för att få behålla. Ett annat exempel där akutsjukvården hotas av försämring är NKS. Här hänvisas patenterna från NKS till övriga stockholms akutsjukvård. Problemet är att de övriga sjukhusen inte har stor marginal att ta emot fler patienter och de utlovade närakuterna är inte byggda eller bemannade i någon större utsträckning. (Närakuter löser för övrigt inte akutsjukvårdens uppgift).  Traumavården hotas också då kirurger inte får mängdträning ifrån traumapatienter.

Akutsjukvård med akutkliniker vill ta ansvar för de akuta processerna. Det bör finnas en ansvarig klinik och läkare för patienter som söker akut oavsett problemställning eller symtom. Dessa kliniker bör vara självförsörjande i kompetensen att ge de mest hastande behandlingarna på akutkliniken. De bör säkra att processerna inom akutkliniken sker enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. De bör kunna remittera patienter till slutenvård eller öppenvård när så krävs.

Framväxten av akutläkare och akutkliniker har tidigare mött motstånd inom läkarkåren. Inför diskussionen om egen specialitet var svensk förening för internmedicin motståndare till detta och lyckades påverka beslutet så att vi fick en tillägsspecialitet år 2008. Detta satte en effektiv broms i maskineriet och akutläkare var tvungna att dubbelspecialisera sig vilket tog lång tid med många avhopp som följd. För några år sedan i arbetet kring basspecialitet skrev socialstyrelsen om akutsjukvård som en vuxenspecialitet. Tydligen var delar av det pediatriska kollektivet emot akutsjukvård och hade påverkat socialstyrelsen till denna vinkling. Lyckligtvis har acceptansen för akutsjukvård med akutläkare kontinuerligt ökat över hela landet.

Nyligen var jag på besök i Kiruna och träffade några av deras läkare. Entusiasmen går inte att ta miste på. Kiruna har ca 11 000 patientbesök per år vilket är en relativt liten volym att utbilda på. Likväl gör de allt för att lära sig så mycket som möjligt och i vissa avseenden ligger de främst i Sverige. Ett perspektiv slår mig - de får göra allt och de andra klinikerna lägger sig inte i. Detta har sin naturliga förklaring i att flertalet kliniker har lagts ned i Kiruna. Likväl vittnar många som besökt Kiruna om samma sak - här får man bedriva och utbilda i akutsjukvård på riktigt.
Det är lite ironiskt att den klinik med minst "stöd" från övriga slutenvården för närvarande har bäst förutsättningar att utbilda akutläkare i Sverige.

Det min kollega upplevde i Sydafrika är ett system där akutläkarna fokuserar på de akuta omhändertagandet och uppskattas för det samtidigt som övriga specialister fokuserar på sina åtaganden. Först när alla fokuserar på sina uppgifter och respekterar varandras olika kompetenser och ansvarsområden blir man ett hockeylag.












onsdag 11 januari 2017

Grattis till Norge

I flera år har man i Norge diskuterat specialiteten Akutsjukvård (Akuttmedisin). Ahus sjukhus var först ut och drog igång ett ambitiöst program med ett tiotal specialister varav flera utländskt utbildade läkare. Trots klara förbättringar på relativt kort tid mötte man motstånd, framför allt ifrån andra kliniker som inte såg med blida ögon på den nya specialiteten. Efterhand fick man lägga ned projektet då övriga kliniker satte sjukhusledningen under stark press.
Norsk internmedisinsk förening ville istället ha en akutspecialitet baserad på internmedicin och argumenterade för sin sak. Norska anestesiologer såg en viss poäng med att förbättra akutmottagningen men ifrågasatte att akutläkare lär sig livräddande färdigheter.

Norska politiker var framsynta nog att förstå att något vara galet med att ställa den minst kompetenta läkaren på en akumottagning och reste på studiebesök utomlands för att förstå akutsjukvård och hur den bör organiseras. Kanske var man tvungen att skaffa sig en egen uppfattning då man tydligt uppfattade att professionen inte är överens om hur akutsjukvård bör bedrivas.

Till slut fick politiker och myndigheter ta detta beslut och man ville ha en specialitet i samklang med resten av europa och inte en norsk särlösning. Akutsjukvård är härmed en specialitet nu även i Norge. Stort grattis vill jag rikta till alla som kämpat för denna utveckling. En viktig komponent i denna utveckling är att befolkningen, media och politiker engagerat sig, vilket inte nog kan underskattas.



fredag 23 december 2016

Akutläkaruppdraget ur en anestesiologisk synvinkel

År 2006 föreläste jag om akutsjukvård på Swesems årsmöte, bifogar länk för den som inte läst detta. Vill man inte läsa något annat på min blog kan detta vara en sammanfattning som står sig än idag.

Under året har jag skrivit ett inlägg "Vem intuberar akut" som fått viss uppmärksamhet. Här kan man lätt få uppfattningen att akutläkarna vill gå framåt med critical care, intubation etc, medan anestesiologer vill hålla emot och är oförstående inför detta. Detta är en delvis missvisande bild, då många anestesiologer ställer sig positiva till akutläkare och dess kompetens. Dessutom finns det många specialister i akutsjukvård som inte har denna kompetens och inte aktivt verkar för denna utveckling eller motsätter sig denna kompetens. 
Som tidigare noterats har Norrbottens läns landsting verkat för en omorganisation där det akuta uppdraget har studerats. Eva Franklin Bålfors, anestesiolog och tidigare divisionschef vid Karolinska Sjukhuset har sammanställt detta underlag
Det förefaller orimligt att tro att akutläkare i Sverige inte kan utbildas på samma sätt som sker internationellt. Denna rapport belyser med tydlighet akutläkarnas kompetens.  Vi måste ha visst överseende vid att många idag som är specialister aldrig fick en akutläkarutbildning som målbeskrivningen föreskriver, då man fick en dubbelspecialitet och kanske max 2-3 års akutsjukvård. Nu är dock läget annorlunda, vi ska producera akutläkare som klarar samma krav som man gör internationellt, då Sverige nu har en internationellt godkänd akutläkarspecialitet.

Som jag tidigare påpekat kan man inte kompromissa med akutläkares kompetens. Alla andra specialister har en del planerad vård som de sysslar med och det akuta uppdraget är mer eller mindre en bisyssla som man ofta pensioneras bort ifrån en bit in i karriären. Akutläkare spenderar en hel karriär inom akutsjukvården och måste kunna det mest akuta, då kompetens och tillgänglighet i andra led varierar och kommer att på sikt minska. I grunden är det oansvarigt av chefer och studierektorer gentemot både patienter och blivande akutläkare att godkänna specialister som inte är kompetenta inom den mest akuta delen av akutsjukvården. Här måste utbildare i Sverige se sig om internationellt för att förstå målbilden och ta del av den utveckling som skett. Sweets har här varit en tydlig förebild där många internationella personer bjudits in för att i grunden vidga våra vyer.
Rapporten ifrån Norrland ser jag som en viktig milstolpe där akutläkarnas kompetens kommer främst.  
Signalen känns tydlig. Akutläkare är inte underläkare på akutmottagning. Det är en kompetens som fyller en funktion. 



söndag 6 november 2016

Akutuppdragets utredning

Nyligen publicerade Styrelsen för svensk förening för akutsjukvård en debattartikel i läkartidningen. (Underlaget för debattartikeln återfinns i senaste remissvaret om Effektiv vård). Det finns ett par bra poänger med den som kanske inte är självklara men förtjänar att belysas.

Akutläkare bör vara första linjens läkare. Uppgiften att se patienter initialt utifrån deras symtom och sedan avgöra patientens fortsatta behov inom vården bör vara normen för akutläkare. I 15 år har vi oftast istället arbetat parallellt med andra jourläkare och lappat ihop ett redan defekt system. Därmed har det blivit otydligt vad det är för skillnad mellan akutläkare och andra underläkare, förutom att vi gör det enklare för sköterskorna att fördela patienter då akutläkare inte avsäger sig patientansvar baserat på patienternas söksymtom och förmodad diagnos eller kliniktillhörighet.

Notera att triageinstrument som används i Sverige och internationellt inte har som funktion att fördela patienter till respektive klinik. Det förutsätts att patienterna istället ses i den ordning som de triageras av läkare med kompetens att bedöma alla patienter.
En av mina amerikanska kollegor var nyligen konsult i Sverige och påpekade att utan akutläkare så kan kirurgen ta hand om hjärtinfarkter och medicinläkare kan ta hand om brutna ben. Detta resonemang förstod dock inte svenska kollegor - vad menar han med det? Sköterskorna skulle nog inte sortera så trubbigt..?
För amerikanen var det helt obegripligt att vi i Sverige frångår triageresultatet och låter patienterna vänta i separata klinikköer. Varför har man då ett triageinstrument? Vem betalar för läkarna på akutmottagningen att säga nej till patienter, speciellt de med akut sjukdom?
Man kan med visst fog fråga sig varför Sveriges landsting köper ett triagessystem när vården inte har läkare som kan se patienterna utifrån triageresultatet?

En annan aspekt av debattartikeln är att akutläkarna måste behärska det akuta uppdraget. På många ställen i Sverige är det nästan tvärtom, att akutläkarna tar hand om patienterna som de andra klinikerna inte är intresserade av. Fortfarande domineras akutsjukvården av övriga kliniker som i grunden inte tar ansvar för akutmottagningens processer, bemanning och patienter.
Därför har jag i några inlägg lyft fram vikten av att skapa en egen klinik. Det räcker inte med att ha som mål att utbilda ett visst antal akutläkare. Man måste ha för avsikt att bygga en klinik med tydligt uppdrag och kompetensmål. Dessutom måste kliniken ha en rimlig plan för budget och hållbar bemanning. Denna tydlighet saknas idag i Sverige.

Vad händer då med patienterna när de är färdigbehandlade ur akutklinikens synvinkel? Vissa kommer att behöva slutenvård och bör remitteras vidare till slutenvårdskliniker. Här har många akutläkare i Sverige missförstått sin uppgift och sysslar med inläggningsjournaler för ett flertal kliniker och vårdplanering åt mottagande klinik. I grunden har svenska akutläkare inte förstått gränsdragningen mellan akutsjukvård och akut slutenvård. Det får vi till viss del ta på oss, att vi inte lyckats förmedla akutsjukvårdens begränsning och avgränsning. Ett bidragande orsak till detta är att man ofta talat om "inväxling", dvs att att akutläkarna skall ersätta jourläkare. Denna premiss är i grunden felaktig.
Akutläkarnas uppdrag är att följa triageresultatet, stabilisera, behandla och remittera vidare till slutenvården om så krävs (notera att den remissen inte alltid behöver vara till klinik på samma sjukhus). Slutenvården kan på sikt ändra dimensionering och lokalisering av sina kliniker. Deras jourläkare kommer dock fortsatt alltid att behövas och fylla samma funktion som de gör idag (exempel på hur man kan utforma jourfunktion har jag skrivit om tidigare). Alltså - om akutläkarna är första linjens läkare behövs fortsatt andra linjens mottagande jourläkare!

I ljuset av ovan blir akutläkarnas kompetensbeskrivning och litteratur förhoppningsvis mer förståelig. Målbeskrivningen för akutsjukvård är i princip likadan för alla länder och alltså inte unik för Sverige. Detta är egentligen självklart, då man ska kunna verka internationellt och ha samma uppdrag och kompetens.

Man kan till slut undra om riksdag och regering är intresserade av att utreda akutsjukvård inkluderande akutläkare? Dock skall man betänka att utredningen Effektiv vård var beställd av statsmakten. När nu den befinns inkomplett tycker jag det rimligt att det akuta uppdraget utreds till fullo.



söndag 4 september 2016

Akutkliniker säkrare än remisstvång

Allt sedan effektivitetsutredningen presenterades har flera röster höjts om remisstvång till akutmottagningarna. Alltför många patienter söker akut med lättare åtgärdbara problemställningar som inte nödvändigtvis behöver handhas av sjukhusets specialistkliniker. Antalet patienter som söker akut ökar stadigt och har gjort så i flera decennier, inte bara i Sverige utan även internationellt.

När exempelvis en patient kommer med bröstsmärta till kardiologklinikens akutmottagning kan det visa sig vara inflammation i revbenen, detta skulle någon annan läkare kunnat behandlat och filtrerat bort tidigare. Vissa har ångest, magbesvär, gallbesvär eller dyligt som orsak till sin bröstsmärta. Även dessa hade kunnat filtrerats bort ifrån början.Vissa kanske har potentiell hjärtsjukdom men den visar sig inte vara akut utan man kan skicka hem patienten med fortsatt utredning hos husläkare eller på mottagning. Också dessa hade kunnat filtrerats bort ifrån kardiologens akutmottagning.

Inte bara patienter som kommer med lättare sjukdom kan filtreras undan ifrån specialistklinikerna utan även mer allvarligt sjuka patienter. En patienten kan söka med bröstsmärta och lågt blodtryck. Här kanske patienten behöver infarter, EKG, ultraljud, vätska, röntgen, CT eller andra åtgärder innan man ens vet om en kardiolog behöver kontaktas. Är det en kollaps av lungan behövs ett drän insatt som inte kardiologen åtgärdar. Det kan också vara vätska runt hjärtsäcken, sprucken matstrupe, sepsis eller ett aortaaneurysm som handhas av andra läkare än kardiologen. Speciellt i det akuta skedet är det viktigt att denna filtrering sker så att rätt patient får rätt behandling och efterhand rätt kliniktillhörighet och vårdnivå. Vissa patienter kan dessutom behöva remiss till andra sjukhus med större behandlingsmöjligheter.
Kardiologen fick här tjäna som exempel men principen är densamma för alla sjukhusets specialistkliniker.

Historiskt sett fungerande den initiala sorteringen via provinsialläkarna. Dessa var generalister och alltid tillgängliga. Dessutom var det fysiskt lättare för många medborgare att nå sin provinsialläkare än att åka in till sjukhuset i staden. Provinsialläkaren bedömde patienterna och de som behövde specialistklinikernas slutenvård remitterades till respektive kliniks akutmottagning. 

Svenska akutmottagningar är alltså i grunden uppdelade på olika kliniker för att kunna ta emot redan sorterade/filtrerade patienter. Större sjukhus har ofta kvar separata akutmottagningar för respektive klinik. Mindre sjukhus delar ofta på lokaler och personal men principen är densamma. (Att sköterskor numera arbetar med patienter oavsett klinktillhörighet är tämligen nytt, när jag började studera i Uppsala hade varje klinik sina egna sköterskor och blev man remitterad till en annan klinik fick man träffa en ny läkare OCH en ny sköterska). 

Detta system är som synes inte konstruerat för att patienter osorterat själva skall kunna söka sig till akutmottagningarna. Ju fler som söker sig direkt desto mer kollapsar systemet. Specialistklinikerna behöver anställa fler läkare för att täcka akutmottagningsarbetet. De flesta patienterna söker dessutom akut på kvällar, helger och nätter vilket genererar större jourkomp för läkarna vilket leder till ytterligare läkarfrånvaro när ordinarie planerad vård skall utföras. Detta leder till att ytterligare läkare måste anställas vilken mångdubblar kostnaderna för klinikerna. De allra flesta specialistklinikerna kan bl a av dessa skäl inte bemanna dygnet runt med specialister utan man utnyttjar de minst erfarna läkarna på kliniken, som dessutom kostar mindre. (Därmed är man också sämre rustad för att ta hand om de sjukaste akutpatienterna vilket inverkar menligt på kvaliteten och i sin tur ökar sjukhusets kostnader ytterligare).

Dagens akutmottagningar är alltså en kvarleva ifrån provinsialläkarnas tid. Kunskapen inom akutsjukvården har dock accelererat sedan dess. Idag kan vi behandla långt fler för akut hjärtsjukdom, stroke, trauma, sepsis etc med goda resultat. Detta förstår befolkningen och närhet och tillgänglighet till akut sjukvård är en del av dessa framgångar. Likväl behövs någon form av sortering då inte alla som kommer till en akutmottagning har akuta åkommor eller behöver sjukhusets resurser.

Mitt förslag är att komplettera dagens akutmottagningar med akutkliniker. Akutkliniker skall bedömma alla patienter som söker akut, stabilisera/behandla de mest sjuka, utreda inom ramen för vad som är akut, remittera till respektive jourläkare de som behöver slutenvård. De som ej behöver sjukhusets slutenvård kan hänvisas till fortsatt behandling/utredning i primärvården eller på sjukhusklinikernas mottagningar.

Akutklinikerna behöver generalister för att filtrera/sortera ett oselekterat patientflöde. De behöver en unik akut kompetens då de behöver kunna stabilisera/behandla alla tänkbara akuta åkommor och situationer, patienter som kommer med ambulans etc. De behöver också kompetens nog att förstå när patienter inte är så akut sjuka så de kan på ett säkert sätt få fortsatt behandling/utredning inom primärvården eller andra delar av slutenvården.

Akutklinikernas uppdrag är "nytt" för vårt sjukvårdssystem. Akutläkarspecialiteten är också ny.
Men behovet av sortering och akut behandling är gammalt och har alltid funnits där.
Det är också viktigt att påpeka att även specilistklinikernas läkare behövs inom akutsjukvården. Även om de enligt ovan inte är lämpade för att handha initialt mottagande, stabilisering och sortering så har respektive klinik ofta en unik kompetens som måste finnas tillgänglig i den fortsatta vårdkedjan.
Kardiologen är den mest lämpade att ta hand om patienter med konstaterad hjärtinfarkt, även om det ur ett systemperspektiv är ett resursslöseri att låta en kardiolog ta hand om osorterade patienter med bröstsmärta.

För att återkomma till förslaget om remisstvång så bör man se detta ifrån två perspektiv. Det är ohållbart för befolkningen att sätta upp barriärer till akutsjukvården. Ska man ha akutsjukvård måste den vara snabbt tillgänglig. Om man inte vet om ens symtom är akuta eller farliga ska man kunna söka akutsjukvård, utfallet om man hänvisas till fel vårdnivå eller dröjer med att söka kan vara katastrofalt.
Samtidigt har sjukhusklinikerna rätt. De kan inte ta emot ett ökat antal patienter till deras akutmottagningar utan att kostnaderna accelererar och till slut underminerar sjukhusets budget.

Istället för att rikta udden mot patienterna och införa remisstvång bör man alltså bygga upp akutkliniker i anslutning till sjukhusen. Patienterna bör kunna söka till akutkliniken utan remiss. Fördelen är att man som patient är på rätt plats om man visar sig behöva akut remiss till sjukhusets specialistkompetens. Om det visar sig att en åkomma kan behandlas utan att blanda in specialistklinikerna så är det en systembesparing utan ökad risk för patienterna. På så sätt får sjukhusklinikerna en barriär för osorterade och ostabiliserade patienter samtidigt som behovet av remisstvång för patienterna uteblir.